© jeffreyblum 출처 Unsplash 안녕하세요~ 손해사정사 홍신우입니다.
오늘은 요즘 굉장히 많은 화제를 가지고 있는 비급여 실비보험 청구에 대해서
제 생각을 말씀드리고 싶습니다만…(답안과 정답은 없고 참고의견일 뿐입니다.
)
보험금 청구에 참고해 주세요.
의료자문 동의서의 키워드에서 많은 분들이 문의를 받고 있는데 내용을 들어보니 요즘 정말 분쟁이 많아진 것 같습니다.
비급여 수술비를 청구하면 수술의 적정성 여부, 필요성 여부를 반드시 확인하지 않으면 지급하지 않은 치료비를 보상하려 하고, 이 확인 절차가 없으면 보험금 지급을 보류까지 시키고 있습니다.
즉, 진행을 중지시키는 것입니다.
그 중에서 핵심서류가 의료자문동의서라는 서류인데요.
피보험자 입장에서는 이곳저곳 인터넷을 통해 살펴보면 섣불리 동의해서는 안 되는 서류라는 것을 알 수 있고,
보험 회사와 피보험자의 대립이 격화되고 있습니다.
© stillnes_in_motion, 출처 언스플래시 등 비급여 항목이 화제가 되기 시작한 것이 실비보험 적자로 금감원에서 비급여 수술비에 지급 기준을 정비해야 한다는 발표가 있은 후 보험사에서도 날을 세우고 있습니다.
대표적으로 분쟁이 되는 수술비가 백내장 수술비, 비변협착, 갑상선, 자궁근종 등이 있는데,
먼저 가장 좋은 것은 수술을 하기 전에 대학병원에서 정밀검사를 통해서 수술의 필요성을 확인한 후 그 다음에 수술을 결정하는 것이 가장 좋습니다.
하지만 이미 수술을 한 후 발생한 현 시점에서 의료자문에 대해 거부하면 이 서류를 대체할 근거를 마련해야 합니다.
그게 주치의 선생님 소견서인데 수술병원이 대학병원이라면 주치의 선생님 소견으로 주장할 수 있지만 그 이하 병원이라면 이마저도 인정되지 않습니다.
그렇다면 방법은 그동안의 검사기록지, 영상자료 등 의무기록지를 지참한 후 대학병원에서 진료를 통해 수술의 필요성을 확인해 보는 것입니다.
보험사 자문 선생님들도 대학병원에 근무하는 선생님들이기 때문에 대응하려면 대학병원 선생님의 소견이 필요합니다.
이렇게 준비를 하고도 인정받지 못하면 보험사와 병원을 선정한 후 함께 진료를 받을 제3의 의료기관을 결정하는 동시감정을 가야 합니다.
이 동시감정은 한편으로 병원을 선정하면 다른 한편으로 의사를 선정할 수 있으며, 이 진료를 통해 나오는 결과값은 그대로 납득하셔야 합니다.
© fernandozhiminaicela, 출처 Pixabay § 도수치료 수술비뿐만 아니라 통원치료를 통해 받고 있는 도수치료비용도 분쟁이 많이 발생하는데,
요즘 도수치료 비용이 많이 들어요.10만원에서 많게는 20만원까지 하는 곳도 있는데…
도수치료 관련 현장조사가 진행된다는 문의자의 내용을 들어보면,
거의 받은 횟수가 20회 이상 됩니다.
그럼 보험회사는 의료자문을 통해 도수치료의 필요성과 해당 진단과의 적정성을 확인하고,
만약 적정하지 않거나 과도한 치료라는 결과치가 나올 경우 도수치료비용은 실비에서 보상되지 않습니다.
도수치료에 관해 실제 소송으로 이어지는 경우도 있지만, 제가 본 몇몇 판례에서는 보통 하나의 진단에 도수치료 적정 횟수는 10회~15회로 인정하고 있었습니다.
따라서 과도한 도수치료비용을 청구하면 현장조사를 통해 적정성을 판단할 수밖에 없습니다.
© conscious_design, 출처 Unsplash 저뿐만 아니라 지금 현장에서 활약하고 있는 다른 실무자들도 하나같이 정답이 없다고 합니다.
검사 결과가 어떻게 나왔는지, 꼭 정말 수술이 필요했는지 등 청구하는 사람, 사람마다 차이가 있기 때문에 현재로서는 의료 자문을 통해서 검토를 받을 것인지,
아니면 직접 대학병원 진료를 통해 필요성과 적정성 자료를 만들 것인가를 결정해야 합니다.
부디 원만하게 해결되기를 바랍니다.