보험을 알리는 손해사정사 질병/급성심근경색보험사로부터 급성심근경색진단비 지급거절(부지급) 통지를 받았을 때 대처 방법에 대해 알아봅니다.
안녕하세요 보험을 가르쳐주는 손해사정사입니다.
큰 사고가 발생했을 때 보상을 받기 위해 미리 가입하는 것이 보험입니다.
실제로 사고가 발생해 청구했을 때 약관 기준을 충족하지 못해 보험사에서 지급을 거절하는 경우가 종종 발생하고 있습니다.
약관 기준을 충족하지 못해 지급이 거절되는 대표적인 분쟁사례 ‘급성심근경색’으로 인한 진단비 지급 거절에 대해 알아보겠습니다.
급성 심근경색이란?
심장은 온몸으로 혈액을 보내 산소와 영양소를 전달하는 펌프로 평생 한순간도 쉬지 않고 일하는 기관입니다.
이런 심장은 관상동맥에 의해서 혈액을 공급받습니다.
급성 심근경색은 관상동맥이 갑자기 막혀 혈액이 통하지 않아 심장 근육이 손상되고 ‘가슴 통증, 호흡 곤란’ 등의 증상이 생겨 돌연사의 흔한 원인으로 밝혀졌습니다.
전형적인 증상으로 가슴을 쥐어짜거나 미세한 느낌의 흉통을 호소하게 됩니다.
흉통은 30분 이상 지속되며, 이때 광범위한 심근괴사 및 급성 심장사가 발생하여 사망에 이르게 됩니다.
급성심자사의 경우 각종 검사 및 부검을 실시하지 않는 경우에는 사망원인을 명확히 알 수 없으므로 상세불명 사망(미상)으로 남게 되어 보험금 지급에 문제가 발생하게 됩니다.
급성심근경색진단비약관상의규정
약관을 해석해 보면,
① 환자가 생존한 경우 진단+검사(심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 심장효소검사 등) 결과를 통해 급성심근경색으로 판명될 경우 보험금을 지급하게 됩니다.
② 환자가 사망한 경우 급성심근경색으로 치료이력 or 부검감정서를 통해 급성심근경색으로 판명될 경우 보험금을 지급하게 됩니다.
따라서,
급성심근경색 혐의로 사망한 경우에는 생존치료 이력, 검강검진 내역, 사망 당시 상태를 토대로 생전에 급성심근경색으로 치료를 받고 있었다는 사실을 입증해야 합니다.
정신적 충격이 큰 유족분들이 보험사를 상대로 입증하고 대처하기가 쉽지 않기 때문에 보험금 청구 전 전문가 상담을 통해 사전에 보험금 지급에 문제가 되는 사항은 없는지 검토해야 합니다.
보상절차① 피보험자가 청구서, 의무기록 사본 등을 보험회사에 접수한다.
② 심사 담당자가 결정되어 제출된 서류를 검토하여 보상 여부를 결정합니다.
③ 지불에 문제가 없으면 영업일 3일 이내에 보험금이 지급됩니다.
단, 판단기준을 충족하지 못할 경우 지급거절 or 추가확인을 위해 조사절차가 진행됩니다.
확정판단을 위한 검사 심장효소 검사 혈액 중 심장효소수치(CK-MB, 트로포닌 수치)는 심장이 괴사하는 정도가 심할수록 정상범위를 훨씬 웃돌게 되므로 심장효소수치의 상승은 필수적이며, 추가 한 가지 요건을 충족하면 확정으로 인정받을 수 있습니다.
- 전형적인 흉통 (가슴을 쥐어짜는 듯한) *심전도에서 ST분절과 T파의 변화 or 이상 Q파, R파 *관상동맥조영술에서 고도협착 (80% 이상)
급성 심근경색 진단비 분쟁유형 및 대처방법
급성심근경색 혐의로 보험금 지급 거절병원에서 치료 중 사망하게 된 경우에는 의무기록을 통해 급성심근경색 여부가 명확합니다.
그러나 흉통으로 응급실을 방문하는 동안 심정지로 사망한 경우는 어떻게 되는 것입니까?
사망진단서상으로는 ‘심근경색증 의심’으로 진단됩니다.
보험사 입장에서는 ①해부를 하지 않았고 ②심근경색 진단을 받지 않았으며 ③심근경색 진단검사를 하지 않았기 때문에 보험금 지급을 거절하게 됩니다.
사망하여 약관에 규정된 검사를 받지 못하고 급성 심근경색 의심으로 진단될 경우 보험사는 부검을 실시할 수 없어 사인 규명이 명확하지 않은 책임을 유족에게 있다고 주장하고 있습니다.
하지만 다수의 판결로 보험금 지급을 위한 부검을 인정하지 않고 있어 부검 없이 심전도와 혈액검사만으로도 지급 여부를 판단할 수 있을 것으로 보고 있습니다.
혈액검사상 심근효소 정상화로 보험금 지급 거부
급성 심근경색 진단을 위해서는 혈액검사에서 심근효소인 CK-MB와 트로포닌 수치 상승을 확인해야 합니다.
하지만 심근효소 수치가 정상 수치라는 이유로 보험사들이 급성 심근경색이 아니라고 판단해 보험금 지급을 거절하고 있습니다.
심근효소는 흉통 발생 후 보통 6시간~12시간이 경과하면 상승이 뚜렷하게 나타나지만 흉통 발생 직후 채혈을 하거나 채혈 전 사망하게 된 경우에는 상승 소견이 나타나지 않습니다.
심근경색은 발병 후 짧은 시간 내에 치료를 시행해야 생존율이 상승하는 질병으로 약관에 맞춰 심근경색 진단을 받기 위해 치료를 하지 않고 방치할 수 없는 것이 현실입니다.
그러나 보험회사에서는 급성 심근경색 진단의 가장 중요한 심근효소 수치가 정상인 경우는 보험금 지급을 거절하고 있습니다.
보험 회사 입장에서는 심근 괴사의 증거가 없기 때문에 심근 경색인지 협심증인지 의견이 엇갈릴 수밖에 없습니다.
” 심근효소가 정상 수치를 크게 벗어나지 못한 이유는 관상동맥조영술 시행으로 일시적인 상승일 뿐 심근경색 판정 기준을 충족하지 못한다.
”라는 입장입니다.
주치의에게 기존 치료 이력 등을 토대로 급성 심근경색 진단이 가능한지 확인 및 이에 뒷받침되는 소견서 등을 추가로 제출하고 심근효소가 정상 수치이기 때문에 급성 심근경색이 아니라는 보험사의 주장을 의학적 근거로 반박해야 합니다.
급성심근경색[I21]은 약관상 지급기준은 맞지만 실무에서 지급기준과 다릅니다.
보험 전문가에게 지급 여부를 먼저 판단하여 안전하게 보험금을 청구하십시오.
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